用紙販売

• ・営業日16時までのご注文は当日発送、16時以降のご注文は翌営業日の発送となります
• ・代金はご注文の翌月、県歯会費等負担金と併せて徴収させていただきます
• ・送料は一回一律583円(税込)をご負担いただきます

• カルテ
• レセプト
• その他
• 情報提供用文書
• はっぽくんグッズ

カルテ

[A]社保本人
sample	100枚	319円

[B]社保家族(老福(41)原 心)
sample	100枚	319円

[C]国保一般(世帯主 その他)
sample	100枚	319円

[D]国保公費負担(老福(41)原 心 世帯 その他)
sample	100枚	363円

[F]国保老人
sample	100枚	363円

[G]二号用紙(1)(歯式入り)
sample	100枚	319円

[H]二号用紙(2)(線のみ)
sample	100枚	319円

[I]一般(自由診療)
sample	100枚	363円

[J]社保本人公費併用(原 心)
sample	100枚	363円

[K]国保退職者本人(原 老福(41)心)
sample	100枚	363円

[L]国保退職者家族(原 老福(41)心)
sample	100枚	363円

レセプト

[1]手書き 一般・老人用(社保・国保兼用)[令和8年度6月版]NEW
sample	100枚	264円

[2]手書き 乳幼児・老人訪問 50/100加算用(社保・国保兼用)[令和8年度6月版]NEW
sample	100枚	264円

[30]矯正(唇顎口蓋裂)
sample	20枚	319円

その他

[10]社保請求書
sample	25組100枚 ／2種類×2枚複写	836円

[11-1]国保請求書
sample	50組100枚 ／2枚複写	1034円

[11-2]国保請求書(後期高齢者)
sample	50組100枚 ／2枚複写	1034円

[12]国保総括表
sample	30枚	264円

[13]国保請求書続紙
sample	50組100枚 ／2枚複写	1034円

処方せん
sample	100枚	165円

患者日誌(両面)
sample	100枚 ／両面印刷	319円

日計表(両面)
sample	50枚 ／両面印刷	220円

技工指示書
sample	100組200枚 ／2枚複写	627円

診断書
sample	50枚	121円

領収書(横)
sample	50組100枚	132円

領収証(明細付)
sample	30組60枚 ／2枚複写	165円

[イ]歯周疾患治療計画書
sample	30枚	220円

[ロ-1]歯周組織基本検査(両面) 詳細
sample	30枚 ／両面印刷	220円

[ロ-2]歯周組織精密検査(両面) 詳細
sample	30枚 ／両面印刷	220円

[ハ]診療情報提供書 詳細
sample	50組100枚 ／2枚複写	330円

領収書貼付用紙
sample	25枚	110円

問診票[令和5年度4月版]
sample	100枚	319円

患者紹介状
sample	50組100枚 ／2枚複写	319円

歯科衛生士の業務記録 詳細
sample	50枚	165円

訪問指導計画書 詳細
sample	50枚	264円

歯科治療計画説明書 詳細
sample	50組100枚 ／2枚複写	429円

治療契約書
sample	100組200枚 ／2枚複写	363円

周術期口腔機能管理計画書
sample	100組300枚 ／3枚複写	1034円

周術期口腔機能管理報告書
sample	100組200枚 ／2枚複写	726円

情報提供用文書

【重要】情報提供用文書 様式変更のお知らせ

令和8年度診療報酬改定により、当該文書【51･52･53･54･55･56】の様式が変更となります。

新様式の完成までの期間は、現行様式に必要事項を追記いただくことで、引き続きご利用いただけます。

詳細につきましてはコチラ[PDF]に掲載しておりますので、ご利用の際は必ずご確認ください。

[51]様式1 歯と口の健康のために(治療のお知らせ)【初回】 詳細
sample	100組200枚 ／2枚複写	385円

[52]様式1 歯と口の健康のために(治療のお知らせ)【継続】 詳細
sample	100組200枚 ／2枚複写	385円

[53]様式2 義歯・ブリッジ・冠の管理 詳細
sample	100組200枚 ／2枚複写	319円

[54]様式3 口腔衛生管理 詳細
sample	100組200枚 ／2枚複写	319円

[55]様式4 歯と口・口腔機能の治療管理 詳細
sample	100組200枚 ／2枚複写	385円

[56]様式5 訪問歯科衛生指導説明書 詳細
sample	100組200枚 ／2枚複写	319円

はっぽくんグッズ

はっぽくん ぬいぐるみ
詳細ページ	横幅:21.5cm／高さ:21cm／奥行:14.5cm ※サイズは多少の誤差がございます	1540円

クリアファイル
詳細ページ	A4版(5枚1組)	605円

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